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1煉瓦１万円基金　参加フォーム

募金参加者のお名前を「煉瓦ステッカー」に記載し、「共同食堂」の壁に貼り出します。

*は必須項目です。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
お名前（漢字）*
お名前（フリガナ）*
E-Mail*
住所
電話番号（半角）*
FAX番号（半角）
煉瓦ステッカー掲載名*
備考
参加者としてホームページにお名前を掲載させて頂いてもよろしいですか？
はい　　いいえ


「1煉瓦１万円基金」　支援金振込先

【ゆうちょ銀行】
店名 　　〇一八（ゼロイチハチ）
店番　　　　　018
口座番号　　　5946252
口座名　　　　名無しの震災救援団（ナナシノシンサイキュウエンダン）


【振替口座】
加入者名　　　名無しの震災救援団（ナナシノシンサイキュウエンダン）
口座記号番号　００１６０−３−３７８０２８

名無しの震災救援団

〒110-0005
東京都台東区上野1-1-12　新広小路ビル5F

TEL 03(3836)9061